Bab 7 General Feature Of Claim Procedure

Dalam industri asuransi, klaim adalah biaya produksi utama (cost of production) — sama seperti biaya bahan baku bagi pabrik. Premi yang dikumpulkan adalah pendapatan, sedangkan pembayaran klaim adalah biaya terbesar yang menentukan profitabilitas bisnis underwriting. Oleh karena itu, informasi klaim memiliki peran sentral bagi underwriter:

1. Dasar Penetapan Premi yang Memadai (Premium Adequacy)

• Data klaim historis — frekuensi, severitas, dan tren — adalah input utama dalam menghitung pure premium (komponen biaya klaim dalam premi). Tanpa data klaim yang akurat, underwriter tidak dapat menetapkan premi yang mencerminkan biaya risiko sesungguhnya, sehingga portofolio berisiko menghasilkan loss ratio yang tidak berkelanjutan.

2. Peramalan Biaya Klaim Masa Depan (Future Loss Forecasting)

• Informasi klaim historis yang dianalisis secara statistik memungkinkan proyeksi biaya klaim di masa depan dengan memperhitungkan loss trend (inflasi klaim, perubahan pola kerugian) dan loss development (perkembangan klaim yang masih berjalan). Peramalan yang akurat mencegah under-pricing yang dapat mengancam solvabilitas.

3. Evaluasi Kualitas Portofolio

• Analisis data klaim per segmen (lini bisnis, kelas risiko, wilayah, saluran distribusi) memungkinkan underwriter mengidentifikasi segmen yang tidak menguntungkan dan mengambil tindakan korektif seperti revisi tarif, pengetatan akseptasi, atau penambahan deductible.

4. Pengambilan Keputusan Akseptasi dan Perpanjangan

• Riwayat klaim tertanggung secara individual (individual claims experience) adalah faktor kunci dalam keputusan underwriter untuk memperbarui polis, menyesuaikan tarif, atau menambahkan syarat pertanggungan. Tertanggung dengan riwayat klaim buruk akan dikenai loading premi atau pengecualian tertentu.

5. Negosiasi Program Reasuransi

• Data klaim yang komprehensif dan terverifikasi merupakan informasi yang diminta reasuradur dalam negosiasi treaty. Kualitas dan transparansi data klaim secara langsung menentukan kapasitas dan tarif reasuransi yang tersedia bagi penanggung.

Berdasarkan analisis data klaim, underwriter mempertimbangkan tiga hal utama berikut:

1. Penentuan Tarif Premi (Rate Determination)

• Data klaim historis — terutama loss ratio dan underlying claims cost — menjadi landasan utama dalam menetapkan tarif premi yang adil dan memadai. Jika loss ratio suatu risiko atau kelas risiko secara konsisten tinggi, underwriter akan menaikkan tarif (rate up). Sebaliknya, risiko dengan riwayat klaim yang baik (favorable experience) dapat menerima diskon tarif (rate down atau no claims discount).
• Contoh: Risiko kebakaran gudang dengan loss ratio historis 120% selama 3 tahun akan mendapatkan kenaikan tarif signifikan pada saat perpanjangan.

2. Penentuan Deductible / Risiko Sendiri

• Data klaim juga membantu underwriter menentukan besaran deductible yang tepat. Jika data menunjukkan bahwa tertanggung sering mengajukan klaim kecil yang berulang (high frequency / low severity), underwriter dapat menerapkan atau meningkatkan deductible untuk:
  • Mengeliminasi klaim-klaim frekuensi tinggi yang tidak efisien secara administrasi
  • Mendorong tertanggung untuk lebih berhati-hati (moral hazard reduction)
  • Menurunkan premi yang dibebankan sebagai kompensasi atas risiko yang ditanggung sendiri

3. Penggunaan Warranty sebagai Syarat Akseptasi

• Jika data klaim mengidentifikasi bahwa kerugian berulang disebabkan oleh kondisi atau perilaku tertentu (misalnya tidak adanya sistem sprinkler, atau kelalaian prosedur keamanan), underwriter dapat menetapkan warranty — yaitu syarat yang wajib dipenuhi tertanggung — sebagai kondisi berlakunya polis. Pelanggaran warranty dapat membatalkan klaim atau polis secara keseluruhan.
• Contoh: Warranty bahwa sistem alarm kebakaran harus selalu aktif selama di luar jam operasional.

Underwriter menganalisis data statistik klaim secara sistematis untuk memperoleh pemahaman mendalam tentang kinerja portofolio. Lima aspek utama yang dipelajari:

1. Penyebab Klaim (Cause of Loss / Peril Analysis)
   • Mengidentifikasi peril dominan yang menjadi penyebab klaim (kebakaran, banjir, pencurian, dll.) dan distribusinya. Analisis ini membantu underwriter memahami bahaya mana yang paling sering atau paling mahal, sehingga dapat menyesuaikan akseptasi, pengecualian, atau tarif untuk peril tertentu.
2. Loss Ratio per Segmen
   • Menghitung dan membandingkan loss ratio (klaim berbanding premi) per lini bisnis, per kelas risiko, per wilayah geografis, dan per saluran distribusi. Loss ratio yang tinggi pada segmen tertentu mengindikasikan bahwa tarif premi tidak memadai atau kualitas risiko dalam segmen tersebut memburuk.
3. Frekuensi dan Severitas Klaim (Frequency & Severity Analysis)
   • Memisahkan analisis antara seberapa sering klaim terjadi (frekuensi) dan seberapa besar nilai rata-rata klaim (severitas). Pola high frequency / low severity berbeda penanganannya dari low frequency / high severity — keduanya membutuhkan respons underwriting yang berbeda.
4. Tindakan Pencegahan dan Efektivitasnya (Loss Prevention Effectiveness)
   • Membandingkan data klaim antara objek yang telah menerapkan sistem proteksi (sprinkler, alarm, dll.) dengan yang tidak. Data ini memvalidasi efektivitas rekomendasi survei risiko dan menjadi dasar pemberian insentif tarif bagi tertanggung yang berinvestasi dalam pencegahan kerugian.
5. Tren dan Pola Anomali Klaim (Loss Trend & Anomaly Detection)
   • Menganalisis perubahan tren klaim dari waktu ke waktu — apakah frekuensi atau severitas meningkat, stabil, atau menurun. Anomali seperti lonjakan klaim dari tertanggung atau agen tertentu juga dapat dideteksi melalui analisis ini, yang dapat mengindikasikan potensi kecurangan (fraud).

Tidak semua risiko memiliki data historis klaim yang memadai — misalnya risiko baru (emerging risks), teknologi baru, atau risiko yang sangat unik. Dalam situasi ini, underwriter dapat menempuh langkah-langkah berikut:

1. Menggunakan Data Industri atau Kelas Risiko yang Serupa (Industry / Benchmark Data)
   • Underwriter merujuk pada data statistik klaim industri yang dipublikasikan oleh asosiasi asuransi (seperti AAUI di Indonesia, atau lembaga internasional seperti Lloyd’s atau Swiss Re) untuk risiko dengan karakteristik serupa, sebagai proxy dalam mengestimasi biaya klaim.
2. Melakukan Survei Risiko yang Mendalam (Enhanced Risk Survey)
   • Tanpa data klaim historis, survei fisik yang menyeluruh menjadi lebih penting. Surveyor dan underwriter menganalisis secara mendalam karakteristik fisik, sistem proteksi, manajemen risiko tertanggung, dan faktor bahaya untuk membangun estimasi eksposur dari sudut pandang teknik (engineering assessment).
3. Penerapan Premi Konservatif dengan Loading Ketidakpastian
   • Karena ketidakpastian yang lebih tinggi, underwriter menerapkan loading tambahan di atas pure premium yang diestimasi untuk mengkompensasi risiko ketidakakuratan proyeksi. Premi dapat disesuaikan di masa mendatang setelah pengalaman klaim aktual tersedia (experience rating).
4. Menetapkan Deductible dan Warranty yang Lebih Ketat
   • Untuk membatasi eksposur klaim dan mendorong manajemen risiko yang baik dari pihak tertanggung, underwriter dapat menetapkan deductible yang lebih tinggi dari standar, serta warranty yang lebih ketat sebagai syarat berlakunya polis.
5. Membatasi Kapasitas dan Menggunakan Reasuransi Facultative
   • Underwriter membatasi jumlah pertanggungan yang diterima (limited capacity) dan menempatkan sebagian besar risiko ke pasar reasuransi secara facultative, sehingga risiko ketidakpastian dibagi bersama reasuradur yang mungkin memiliki pengalaman lebih luas di kelas risiko tersebut.

Terdapat empat konsep periode yang digunakan untuk mengukur dan memantau kinerja underwriting, masing-masing dengan dasar pengelompokan yang berbeda:

1. Underwriting Year (Tahun Underwriting)

• Mengelompokkan semua polis yang diterbitkan (di-underwrite) dalam tahun kalender tertentu, beserta seluruh premi dan klaim yang terkait dengan polis-polis tersebut — terlepas dari kapan klaim dilaporkan atau dibayarkan. Periode ini baru dapat ditutup (closed) setelah semua klaim dari polis tahun tersebut selesai diselesaikan, yang bisa memakan waktu beberapa tahun.
• Keunggulan: Memberikan gambaran paling akurat tentang profitabilitas sesungguhnya dari polis yang diterbitkan pada tahun tertentu.

2. Accounting Year / Tahun Fiskal (Financial Year)

• Mengukur kinerja berdasarkan premi yang diperoleh (earned premium) dan klaim yang terjadi (incurred claims) dalam periode akuntansi 12 bulan tertentu (misalnya 1 Januari – 31 Desember), sesuai standar akuntansi. Klaim yang belum selesai diestimasi melalui cadangan (reserves) termasuk IBNR.
• Keunggulan: Menghasilkan laporan keuangan yang tersedia secara reguler dan sesuai standar pelaporan akuntansi.

3. Calendar Year (Tahun Kalender)

• Mengukur semua pembayaran klaim aktual yang terjadi dalam 12 bulan kalender tertentu — termasuk pembayaran untuk klaim dari polis tahun-tahun sebelumnya yang baru diselesaikan pada tahun berjalan. Fokusnya pada arus kas (cash flow) aktual, bukan pada periode polis asal.
• Keunggulan: Sederhana dan berbasis kas, berguna untuk analisis arus kas dan likuiditas.

4. Policy Year (Tahun Polis)

• Mirip dengan Underwriting Year, tetapi mengelompokkan polis berdasarkan tanggal mulai berlakunya polis (inception date), bukan tanggal penerbitan. Seluruh klaim yang berasal dari polis dengan inception pada tahun tertentu diakumulasikan, terlepas dari kapan klaim dilaporkan atau diselesaikan.

Konsep	Dasar Pengelompokan	Fokus
Underwriting Year	Tahun polis diterbitkan	Profitabilitas per batch polis
Accounting Year	Tahun fiskal (premi earned & klaim incurred)	Laporan keuangan periodik
Calendar Year	Tahun pembayaran klaim aktual	Arus kas & likuiditas
Policy Year	Tahun inception polis	Profitabilitas per cohort polis

Underwriting Year:

Semua polis yang diterbitkan dalam satu tahun tertentu (misalnya tahun 2022) dikelompokkan bersama. Premi dan klaim terus diakumulasikan hingga semua klaim dari polis tahun 2022 selesai — proses ini bisa berjalan hingga 3–5 tahun setelah tahun penerbitan.

Contoh — Underwriting Year 2022 (dievaluasi pada akhir 2024):

Komponen	Nilai
Total premi polis yang diterbitkan tahun 2022	Rp 50 miliar
Klaim dibayar s.d. akhir 2024	Rp 20 miliar
Outstanding claims reserve (estimasi)	Rp 5 miliar
IBNR (estimasi)	Rp 3 miliar
Total incurred claims	Rp 28 miliar
Loss Ratio UY 2022	56%

Karena polis UY 2022 belum semua selesai, loss ratio ini masih bersifat estimasi dan akan diperbarui hingga UY 2022 resmi “ditutup”.

---

Policy Year:

Konsep serupa, tetapi pengelompokan berdasarkan tanggal inception polis. Polis dengan inception 1 Juli 2022 hingga 30 Juni 2023 akan dikelompokkan dalam Policy Year yang berbeda tergantung konvensi yang digunakan, meskipun semuanya diterbitkan di tahun 2022.

Contoh — Policy Year 2022:

Misalkan perusahaan mendefinisikan Policy Year 2022 sebagai polis dengan inception date antara 1 Jan 2022 – 31 Des 2022:

Komponen	Nilai
Total premi polis inception 2022	Rp 45 miliar
Klaim dibayar (dari polis inception 2022)	Rp 18 miliar
Reserve + IBNR	Rp 6 miliar
Total incurred claims	Rp 24 miliar
Loss Ratio PY 2022	53,3%

Perbedaan Praktis: Dalam Policy Year, polis yang diterbitkan di akhir tahun (misalnya Desember) tetap masuk PY yang sama meskipun sebagian besar masa berlakunya jatuh di tahun berikutnya, sedangkan dalam Accounting Year premi dari polis tersebut akan dibagi secara pro rata (earned vs unearned).

Data Ilustrasi:

Sebuah perusahaan asuransi memiliki data sebagai berikut untuk periode evaluasi akhir tahun 2023:

Polis	Inception	Penerbitan	Premi	Klaim Dibayar 2023	Reserve	IBNR
A	Jan 2022	Jan 2022	Rp 10 M	Rp 4 M	Rp 1 M	Rp 0,5 M
B	Jul 2022	Jul 2022	Rp 8 M	Rp 3 M	Rp 0,5 M	Rp 0,3 M
C	Jan 2023	Jan 2023	Rp 12 M	Rp 2 M	Rp 2 M	Rp 1 M
D	Jul 2023	Jul 2023	Rp 6 M	Rp 1 M	Rp 1 M	Rp 0,5 M

---

1. Metode Policy Year (PY)

Pengelompokan berdasarkan tahun inception polis:

• PY 2022: Polis A + B → Premi Rp 18 M; Incurred Claims = (4+3+1+0,5+0,5+0,3) = Rp 9,3 M
• *Loss Ratio PY 2022 = 9,3 / 18 × 100% = 51,7%
• PY 2023: Polis C + D → Premi Rp 18 M; Incurred Claims = (2+1+2+1+1+0,5) = Rp 7,5 M
• *Loss Ratio PY 2023 = 7,5 / 18 × 100% = 41,7%

---

2. Metode Underwriting Year (UY)

Sama dengan Policy Year jika tanggal penerbitan = tanggal inception. Dalam ilustrasi ini hasilnya identik:

• *Loss Ratio UY 2022 = 51,7%
• *Loss Ratio UY 2023 = 41,7%

(Dalam praktik, UY dan PY dapat berbeda jika ada polis yang diterbitkan jauh setelah tanggal inception — misalnya polis yang terbit Februari untuk coverage mulai Desember tahun sebelumnya.)

---

3. Metode Accounting Year (AY 2023)

Fokus pada premi yang diperoleh (earned) dan klaim yang terjadi (incurred) selama tahun kalender 2023:

• Polis A (12 bln dari Jan 2022): Sudah sepenuhnya earned sebelum 2023 → tidak masuk AY 2023
• Polis B (12 bln dari Jul 2022): Earned di 2022 (6 bln) dan 2023 (6 bln) → Earned premium 2023 = Rp 8 M × 6/12 = Rp 4 M
• Polis C (12 bln dari Jan 2023): Sepenuhnya earned di 2023 → Rp 12 M
• Polis D (12 bln dari Jul 2023): Earned di 2023 (6 bln) → Rp 6 M × 6/12 = Rp 3 M
• Total Earned Premium AY 2023 = Rp 4 + 12 + 3 = Rp 19 M
• Incurred Claims 2023 (klaim dibayar + delta reserve) dari semua polis aktif 2023 = Rp (3+2+1) + reserve terkait = ≈ Rp 8 M (estimasi)
• *Loss Ratio AY 2023 = 8 / 19 × 100% ≈ 42,1%

1. Claims Loss Ratio (Rasio Klaim)

Claims Loss Ratio adalah rasio yang mengukur perbandingan antara total klaim yang dibayarkan (paid claims) terhadap total premi bruto yang diterima (gross written premium) dalam suatu periode tertentu.

Rumus: Claims Loss Ratio = Paid Claims / Gross Written Premium × 100%

Ini adalah ukuran paling sederhana namun kurang akurat karena hanya mempertimbangkan klaim yang sudah dibayar (mengabaikan klaim yang masih dalam proses dan IBNR) dan menggunakan premi written bukan earned.

---

2. Earned Loss Ratio (Rasio Klaim atas Premi Diperoleh)

Earned Loss Ratio adalah rasio yang membandingkan total klaim yang terjadi (incurred claims — termasuk klaim terbayar, outstanding reserve, dan IBNR) terhadap premi yang telah diperoleh (earned premium). Ini adalah ukuran yang lebih akurat dan lazim digunakan dalam analisis kinerja underwriting.

Rumus: Earned Loss Ratio = Incurred Claims / Earned Premium × 100%

Rasio ini lebih mencerminkan profitabilitas sesungguhnya karena:

• Klaim dihitung secara incurred (mencakup semua kewajiban klaim, termasuk yang belum dilaporkan)
• Premi dihitung secara earned (hanya bagian premi yang sudah “diperoleh” sesuai proporsi periode yang telah berlalu)

---

3. Earned Premium (Premi yang Diperoleh)

Earned Premium adalah bagian dari premi yang telah “diperoleh” oleh penanggung — yaitu porsi premi yang secara proporsional sesuai dengan periode pertanggungan yang telah berlalu hingga tanggal pelaporan.

Rumus: Earned Premium = Written Premium − Unearned Premium Reserve (UPR)

Contoh:

• Polis kebakaran diterbitkan 1 Juli 2023 dengan premi Rp 12 juta untuk 12 bulan
• Per 31 Desember 2023 (6 bulan telah berlalu): Earned Premium = Rp 12 juta × 6/12 = Rp 6 juta
• Sisa Rp 6 juta menjadi Unearned Premium Reserve (UPR) — kewajiban penanggung untuk sisa periode pertanggungan

Terminologi	Pembilang	Penyebut	Akurasi
Claims Loss Ratio	Paid Claims	Written Premium	Kasar / sederhana
Earned Loss Ratio	Incurred Claims	Earned Premium	Lebih akurat & komprehensif

1. Petugas Klaim (Claims Officer) Perusahaan Asuransi

• Adalah karyawan internal perusahaan asuransi yang menjadi titik kontak pertama saat tertanggung melaporkan kerugian. Tugasnya meliputi: menerima dan mendokumentasikan laporan klaim, memeriksa validitas polis (coverage check), mengkoordinasikan investigasi klaim, memproses pembayaran klaim, dan memastikan seluruh proses klaim berjalan sesuai ketentuan polis dan regulasi OJK. Petugas klaim bertindak atas nama penanggung.

2. Penilai Kerugian (Loss Adjuster / Loss Assessor)

• Adalah profesional independen atau karyawan perusahaan yang ditugaskan untuk menyelidiki, menilai, dan menetapkan nilai kerugian secara objektif. Loss Adjuster biasanya bertindak mewakili penanggung, sedangkan Loss Assessor umumnya mewakili tertanggung. Tugasnya: melakukan inspeksi lapangan, mengumpulkan bukti kerugian, menelusuri proximate cause, menghitung nilai kerugian aktual, dan menyusun laporan penilaian yang menjadi dasar keputusan penyelesaian klaim.
• Di Indonesia, profesi ini diatur dan memerlukan izin dari OJK.

3. Ahli Forensik (Forensic Expert)

• Digunakan dalam klaim yang melibatkan pertanyaan teknis kompleks atau indikasi kecurangan. Ahli forensik kebakaran, misalnya, dapat menentukan titik api, penyebab kebakaran, dan apakah kebakaran bersifat aksidental atau disengaja (arson). Ahli forensik akuntansi dapat digunakan dalam klaim business interruption untuk memverifikasi kerugian finansial yang diklaim. Temuan forensik dapat menjadi bukti dalam proses hukum jika terjadi sengketa.

4. Aktuaris (Actuary)

• Berperan dalam sisi makro pengelolaan klaim: menghitung cadangan klaim yang memadai (claims reserves), termasuk IBNR, untuk seluruh portofolio. Aktuaris memastikan bahwa estimasi kewajiban klaim masa depan tercermin dengan benar dalam laporan keuangan perusahaan, menjaga solvabilitas, dan memberikan masukan kepada underwriter tentang implikasi tren klaim terhadap penetapan premi.

Saat menerima laporan kerugian, petugas klaim harus melakukan verifikasi menyeluruh terhadap hal-hal berikut:

1. Keabsahan Polis (Policy Validity) — Memverifikasi bahwa polis masih aktif dan berlaku pada saat kerugian terjadi: tanggal mulai dan berakhir pertanggungan, apakah premi telah dibayar lunas, dan apakah polis tidak sedang dalam kondisi lapsed atau dibatalkan.

2. Kepentingan yang Dapat Diasuransikan (Insurable Interest) — Mengkonfirmasi bahwa pelapor klaim memiliki insurable interest yang sah terhadap objek yang mengalami kerugian pada saat kejadian berlangsung.

3. Waktu dan Tempat Kejadian (Date, Time & Location of Loss) — Memastikan bahwa kerugian terjadi dalam periode pertanggungan yang berlaku dan di lokasi yang tercakup dalam polis.

4. Penyebab Kerugian (Cause of Loss / Peril) — Menyelidiki penyebab kerugian untuk memastikan bahwa peril yang menjadi penyebab termasuk dalam jaminan polis (insured perils) dan tidak masuk dalam pengecualian (exclusions).

5. Objek Pertanggungan (Subject Matter Insured) — Memverifikasi bahwa objek yang mengalami kerugian adalah objek yang secara spesifik tercantum atau tercakup dalam polis — bukan objek yang berbeda atau di luar lingkup pertanggungan.

6. Nilai dan Besarnya Kerugian (Quantum of Loss) — Menilai dan memverifikasi nilai kerugian aktual yang diklaim: apakah sesuai dengan bukti yang ada, apakah ada over-claiming, dan bagaimana hubungannya dengan sum insured dalam polis.

7. Kewajiban Tertanggung Pasca-Kerugian (Post-Loss Obligations) — Memeriksa apakah tertanggung telah memenuhi kewajibannya pasca kerugian sesuai ketentuan polis: melaporkan dalam batas waktu yang ditentukan, mengambil tindakan mitigasi, tidak mengubah kondisi lokasi sebelum diinspeksi, dan melengkapi dokumen yang dipersyaratkan.

8. Tidak Ada Fraudulent Report atau Indikasi Kecurangan — Memeriksa konsistensi informasi yang diberikan, kesesuaian antara laporan polisi/instansi berwenang dengan keterangan tertanggung, dan ada tidaknya tanda-tanda manipulasi atau rekayasa kerugian.

Berdasarkan Polis Standar Asuransi Kebakaran Indonesia (PSAKBI), tertanggung memiliki sejumlah kewajiban yang wajib dipenuhi segera setelah terjadinya kerugian atau kerusakan. Kegagalan memenuhi kewajiban ini dapat menjadi dasar pengurangan atau penolakan klaim:

1. Mengambil Tindakan Mitigasi dan Penyelamatan (Duty to Mitigate)
   • Tertanggung wajib segera mengambil langkah-langkah yang wajar untuk mencegah atau meminimalkan kerusakan lebih lanjut: memadamkan api, memindahkan harta benda yang masih dapat diselamatkan, dan mencegah pihak yang tidak berwenang memasuki lokasi.
2. Melaporkan Kerugian kepada Penanggung (Notification of Loss)
   • Tertanggung wajib melaporkan kerugian kepada penanggung sesegera mungkin (PSAKBI umumnya menetapkan batas waktu 3 × 24 jam untuk kerugian akibat kebakaran, atau segera setelah tertanggung mengetahui terjadinya kerugian). Keterlambatan pelaporan yang tidak dapat dibenarkan dapat menjadi dasar penolakan klaim.
3. Melaporkan kepada Pihak Berwajib (Police/Authority Report)
   • Untuk kerugian akibat pencurian, perampokan, atau tindakan kriminal lainnya, tertanggung wajib segera melaporkan kejadian kepada kepolisian dan menyerahkan salinan laporan polisi kepada penanggung.
4. Tidak Mengubah Kondisi Lokasi Kerugian (Preservation of Scene)
   • Tertanggung dilarang mengubah, memindahkan, atau membersihkan lokasi kerugian sebelum dilakukan pemeriksaan oleh penanggung atau loss adjuster yang ditunjuk, kecuali untuk kepentingan keselamatan atau pencegahan kerusakan lebih lanjut.
5. Melengkapi Dokumen Klaim (Submission of Claim Documents)
   • Tertanggung wajib menyerahkan pernyataan klaim tertulis (proof of loss) dalam jangka waktu yang ditentukan, dilengkapi dengan dokumen pendukung: inventaris kerugian, bukti kepemilikan, laporan polisi (jika ada), laporan pemadam kebakaran, dan dokumen lain yang diminta penanggung.
6. Memberikan Akses dan Kooperasi Penuh (Duty of Cooperation)
   • Tertanggung wajib memberikan akses penuh kepada penanggung, loss adjuster, atau ahli yang ditunjuk untuk melakukan pemeriksaan lokasi, harta benda yang rusak, dan seluruh catatan/dokumen yang relevan dengan klaim.

Proximate cause adalah penyebab yang dominan, aktif, dan efisien yang secara langsung mengakibatkan suatu kerugian — tanpa intervensi penyebab lain yang tidak terkait. Dalam hukum asuransi, prinsip ini digunakan untuk menentukan apakah suatu peril yang menjadi penyebab kerugian termasuk dalam jaminan polis atau merupakan pengecualian.

Frasa latin yang sering dikutip: “causa proxima non remota spectatur” — yang diperhatikan adalah penyebab terdekat, bukan penyebab yang jauh.

Proximate cause bukan berarti penyebab yang paling dekat secara waktu (last in time), tetapi penyebab yang paling dominan dan efisien dalam menghasilkan kerugian.

Dua Pendekatan Utama dalam Menentukan Proximate Cause:

1. Train of Events (Rangkaian Kejadian)

• Pendekatan ini menelusuri seluruh rangkaian sebab-akibat (chain of causation) yang menghubungkan peristiwa awal hingga terjadinya kerugian. Underwriter atau adjuster mengidentifikasi apakah rantai tersebut tidak terputus (unbroken chain) dari penyebab pertama hingga kerugian akhir.
• Jika rantai kejadian bersifat kontinu dan logis tanpa intervensi penyebab baru yang independen, maka proximate cause-nya adalah peristiwa pertama dalam rantai tersebut.
• Contoh: Kebakaran (peril yang dijamin) → struktur bangunan melemah → atap roboh → peralatan di bawahnya rusak. Proximate cause adalah kebakaran.

2. Pendekatan Penyebab Dominan (Dominant Cause Approach)

• Ketika terdapat beberapa penyebab yang terjadi secara bersamaan atau saling tumpang tindih, pendekatan ini mengidentifikasi penyebab mana yang paling dominan dan efisien dalam menghasilkan kerugian, meskipun penyebab tersebut mungkin bukan yang terakhir terjadi secara kronologis.
• Contoh: Angin kencang (dikecualikan dalam polis) merobohkan pohon, pohon menimpa rumah dan menyebabkan kebocoran → banjir masuk dan merusak perabotan. Proximate cause adalah angin kencang (dikecualikan), sehingga klaim ditolak.

But-for test adalah alat analisis kausalitas yang bertanya: “Apakah kerugian ini akan tetap terjadi, jika bukan karena (but for) adanya peristiwa X?”

• Jika jawaban TIDAK (kerugian tidak akan terjadi tanpa X) → X adalah proximate cause
• Jika jawaban YA (kerugian tetap akan terjadi meskipun tanpa X) → X bukan proximate cause

Cara Penerapan But-For Test:

1. Identifikasi semua peristiwa yang berkontribusi terhadap kerugian
2. Untuk setiap peristiwa, ajukan pertanyaan but-for
3. Peristiwa yang jawabannya “tidak” (kerugian tidak akan terjadi tanpanya) adalah kandidat proximate cause
4. Jika ada lebih dari satu peristiwa yang memenuhi kriteria ini, gunakan analisis penyebab dominan untuk menentukan proximate cause tunggal

Contoh:

• Kebakaran terjadi di gudang. Investigasi menemukan dua faktor: (1) korsleting listrik, dan (2) bahan mudah terbakar yang disimpan berdekatan dengan panel listrik.
• But-for korsleting listrik → apakah kebakaran tetap terjadi? TIDAK → korsleting adalah proximate cause
• But-for penyimpanan bahan mudah terbakar → apakah kebakaran tetap terjadi? YA (korsleting tetap bisa menyebabkan kebakaran meski tanpa bahan tersebut) → penyimpanan bahan adalah contributory cause / hazard, bukan proximate cause

Pertimbangan Faktor Penyebab Tambahan (Contributory / Concurrent Causes):

• Dalam praktik, kerugian jarang memiliki satu penyebab tunggal. Penyebab tambahan dapat berupa hazard (kondisi yang memperparah), peril yang concurrent, atau tindakan pihak ketiga. Adjuster harus menentukan apakah penyebab tambahan ini cukup signifikan untuk mengalihkan proximate cause atau apakah ia sekadar memperparah dampak dari penyebab utama.

Prinsip proximate cause yang berlaku secara default dalam hukum asuransi dapat dimodifikasi secara eksplisit melalui redaksi polis (policy wordings) dengan berbagai cara:

1. Klausul “Directly or Indirectly Caused By” (Penyebab Langsung atau Tidak Langsung)

• Dengan memasukkan frasa ini dalam klausul pengecualian, penanggung memperluas cakupan pengecualian melampaui proximate cause — sehingga bahkan jika peril yang dikecualikan hanya menjadi penyebab yang jauh (remote cause) dari kerugian, klaim tetap dapat ditolak.
• Contoh: “Polis ini tidak menjamin kerugian yang secara langsung maupun tidak langsung disebabkan oleh atau timbul dari perang.” → Ini berarti meskipun perang hanya menjadi faktor latar belakang (remote cause), pengecualian tetap berlaku.

2. Klausul “Notwithstanding Any Other Cause” / “Sole Cause”

• Klausul ini menetapkan bahwa jaminan atau pengecualian berlaku tanpa memandang penyebab lain yang turut berkontribusi. Ini efektif “mengabaikan” analisis proximate cause dan menjadikan kehadiran peril tertentu sebagai penentu tunggal.

3. Concurrent Causation Clause

• Beberapa polis secara eksplisit mengatur cara penanganan klaim ketika dua penyebab terjadi secara bersamaan (concurrent) — satu dijamin dan satu dikecualikan — agar tidak menimbulkan ambiguitas dalam penyelesaian klaim.

4. Klausul Efficient Proximate Cause

• Beberapa polis mendefinisikan secara eksplisit bahwa yang digunakan adalah prinsip efficient proximate cause — yaitu penyebab yang paling dominan dan efisien — dan bukan sekadar penyebab terakhir secara kronologis. Ini menghindari interpretasi yang terlalu literal terhadap urutan kejadian.

Implikasi Praktis: Modifikasi dalam policy wordings ini menunjukkan pentingnya membaca polis secara cermat. Tertanggung dan pialang harus memahami bagaimana redaksi pengecualian dapat memperluas atau mempersempit interpretasi proximate cause yang akan digunakan dalam penyelesaian klaim.

1. Single Cause (Penyebab Tunggal)

• Kerugian diakibatkan oleh satu penyebab tunggal tanpa penyebab lain yang berkontribusi. Ini adalah skenario paling sederhana dalam analisis proximate cause.
• Contoh: Petir menyambar langsung ke bangunan dan menyebabkan kebakaran. Proximate cause tunggal: petir (dijamin).
• Penyelesaian: Jika penyebab tunggal adalah peril yang dijamin → klaim dibayar. Jika dikecualikan → klaim ditolak.

2. Unbroken Sequence (Rangkaian yang Tidak Terputus)

• Terdapat rangkaian sebab-akibat yang kontinu dan tidak terputus dari peril awal hingga kerugian akhir. Tidak ada intervensi penyebab independen baru di antara rangkaian tersebut.
• Contoh: Kebakaran (peril dijamin) → panas ekstrem melemahkan fondasi → bangunan runtuh → mesin produksi di dalamnya hancur. Meskipun kerugian akhir (mesin hancur) disebabkan oleh keruntuhan bangunan, proximate cause tetap kebakaran karena rangkaian tidak terputus.
• Penyelesaian: Proximate cause adalah penyebab pertama dalam rangkaian. Jika dijamin → seluruh kerugian dalam rangkaian dibayar.

3. Broken Sequence (Rangkaian yang Terputus)

• Rangkaian sebab-akibat terputus oleh masuknya penyebab independen baru (intervening cause) yang tidak terkait dengan peril awal. Penyebab baru ini “memutus” rantai kausalitas dari peril pertama.
• Contoh: Kebakaran (dijamin) merusak sebagian bangunan → api berhasil dipadamkan → beberapa hari kemudian, pemilik dengan sengaja membongkar sisa bangunan yang masih dapat diperbaiki (intervening act). Kerugian akibat pembongkaran sengaja ini berada di luar proximate cause kebakaran.
• Penyelesaian: Kerugian sebelum putusnya rantai → dibayar. Kerugian setelah putusnya rantai → tidak ditanggung.

Tambahan: Concurrent Causes (Penyebab Bersamaan)

• Dua atau lebih peril terjadi secara bersamaan dan keduanya berkontribusi terhadap kerugian yang sama. Ini adalah skenario paling kompleks karena satu peril mungkin dijamin dan yang lain dikecualikan.
• Contoh: Gempa bumi (dikecualikan) terjadi bersamaan dengan kebakaran (dijamin) — keduanya merusak bangunan secara simultan.
• Penyelesaian: Bergantung pada policy wording yang berlaku. Jika tidak ada klausul khusus, umumnya menggunakan analisis dominant cause. Beberapa polis modern memiliki klausul concurrent causation yang mengatur hal ini secara eksplisit.

Pengecualian dalam polis asuransi adalah kondisi, peristiwa, atau kerugian yang secara eksplisit tidak dijamin oleh penanggung. Terdapat dua kategori pengecualian:

Pengecualian Umum (General Exclusions)

Pengecualian umum adalah pengecualian yang berlaku untuk seluruh polis tanpa terkecuali — menghilangkan jaminan atas kategori kerugian tertentu yang bersifat fundamental, terlepas dari konteks atau kondisi spesifik. Pengecualian ini biasanya tercantum dalam bagian tersendiri di polis sebagai klausul yang tidak dapat dimodifikasi.

Pengecualian umum umumnya mencakup risiko yang:

• Bersifat katastropik dan tidak dapat diasuransikan secara komersial
• Bertentangan dengan kebijakan publik atau hukum yang berlaku
• Merupakan konsekuensi yang pasti terjadi (bukan fortuitous)

Contoh Pengecualian Umum dalam PSAKBI:

• Perang, invasi, pemberontakan, huru-hara bersenjata
• Reaksi nuklir, radiasi nuklir, atau kontaminasi radioaktif
• Kerugian yang disebabkan oleh tindakan disengaja (wilful act) tertanggung sendiri
• Kerugian akibat gempa bumi dan letusan gunung berapi (dalam PSAKBI standar — dapat dijamin dengan endorsement tambahan)

---

Pengecualian Khusus (Specific Exclusions)

Pengecualian khusus adalah pengecualian yang diterapkan pada risiko, objek, atau kondisi tertentu yang spesifik dalam konteks polis yang bersangkutan. Pengecualian ini bersifat lebih sempit dan ditambahkan berdasarkan hasil evaluasi underwriting terhadap risiko individu.

Contoh Pengecualian Khusus:

• Pengecualian atas kerusakan pada bagian atap bangunan yang sudah tua dan tidak diperbaiki (berdasarkan temuan survei)
• Pengecualian atas kerugian yang terjadi pada area tertentu dalam bangunan (misalnya gudang kimia yang belum memenuhi standar)
• Pengecualian atas harta benda milik pihak ketiga yang dititipkan di lokasi tertanggung

Aspek	Pengecualian Umum	Pengecualian Khusus
Cakupan	Berlaku untuk seluruh polis	Berlaku untuk kondisi/objek tertentu
Sifat	Standar, tidak dapat dinegosiasi	Ditambahkan berdasarkan evaluasi per risiko
Contoh	Perang, nuklir, tindakan disengaja	Kerusakan atap tua, gudang kimia tertentu

Prinsip Indemnity (Indemnitas):

Prinsip indemnitas menyatakan bahwa asuransi bertujuan memulihkan tertanggung ke posisi finansial yang sama seperti sebelum kerugian terjadi — tidak lebih, tidak kurang. Tujuan asuransi bukan untuk memberikan keuntungan kepada tertanggung, melainkan hanya untuk mengkompensasi kerugian nyata yang diderita.

Implikasi prinsip ini:

• Nilai ganti rugi tidak boleh melebihi kerugian aktual yang diderita
• Nilai ganti rugi tidak boleh melebihi sum insured yang tercantum dalam polis
• Nilai ganti rugi biasanya mempertimbangkan depresiasi (wear and tear) dari objek yang rusak

Penyelesaian Secara Indemnitas (Indemnity Basis):

• Ganti rugi ditetapkan berdasarkan nilai aktual (actual cash value) dari objek yang rusak atau hilang pada saat kerugian terjadi — yaitu nilai penggantian baru (replacement cost) dikurangi penyusutan (depreciation) berdasarkan usia dan kondisi objek.
• Contoh: Mesin produksi usia 7 tahun dari umur teknis 10 tahun terbakar. Harga baru mesin sejenis Rp 100 juta. Depresiasi 70% → Ganti rugi = Rp 30 juta.

---

Penyelesaian Secara Reinstatement (Pemulihan Kembali):

• Reinstatement berarti penanggung mengganti kerugian berdasarkan biaya untuk membangun kembali, memperbaiki, atau mengganti objek yang rusak dengan yang baru dan setara, tanpa dikurangi depresiasi.
• Ini memodifikasi prinsip indemnitas murni karena tertanggung berpotensi mendapatkan sesuatu yang “lebih baik” dari kondisi sebelum kerugian (objek lama yang sudah aus diganti dengan yang baru).
• Reinstatement biasanya tersedia melalui klausul khusus (Reinstatement Value Clause) dengan premi tambahan.

Aspek	Indemnity	Reinstatement
Dasar nilai	Nilai aktual (setelah depresiasi)	Biaya penggantian baru
Depresiasi	Diperhitungkan	Tidak diperhitungkan
Premi	Standar	Lebih tinggi
Cocok untuk	Objek dengan depresiasi rendah	Bangunan, mesin yang biaya barunya jauh lebih tinggi

Berdasarkan PSAKBI, penanggung memiliki hak opsi (option) untuk memilih metode penyelesaian klaim yang dianggap paling tepat dan efisien. Hak memilih metode ada pada penanggung, bukan tertanggung. Empat metode tersebut adalah:

1. Pembayaran Tunai (Cash Payment)

• Penanggung membayarkan sejumlah uang tunai kepada tertanggung sebesar nilai kerugian yang telah ditetapkan (sesuai prinsip indemnitas atau nilai yang disepakati), dikurangi deductible yang berlaku.
• Metode ini paling umum digunakan karena paling sederhana secara administratif dan memberikan fleksibilitas maksimal kepada tertanggung untuk menggunakan dana ganti rugi sesuai kebutuhannya.

2. Perbaikan (Repair)

• Penanggung memilih untuk memperbaiki objek yang rusak hingga kondisinya kembali seperti sebelum kerugian, tanpa memberikan uang tunai kepada tertanggung.
• Metode ini cocok untuk kerusakan parsial di mana biaya perbaikan lebih kecil dari nilai penggantian total.
• Contoh: Penanggung menunjuk kontraktor untuk memperbaiki kerusakan atap bangunan akibat kebakaran, daripada membayar tunai nilai kerusakan.

3. Penggantian (Replacement)

• Penanggung mengganti objek yang rusak atau hilang dengan barang baru yang serupa dan setara (new for old dalam konteks tertentu), tanpa pembayaran tunai langsung.
• Metode ini lazim digunakan untuk klaim atas peralatan, mesin, atau barang-barang yang memiliki spesifikasi standar di pasar.
• Contoh: Penanggung mengganti peralatan kantor yang terbakar dengan peralatan baru yang setara spesifikasinya.

4. Pembangunan Kembali (Reinstatement/Rebuilding)

• Penanggung memilih untuk membangun kembali (rebuild) bangunan yang hancur atau rusak berat hingga kondisinya setara dengan kondisi sebelum kerugian.
• Metode ini biasanya diterapkan untuk klaim bangunan dengan kerusakan total atau sebagian besar (total loss atau constructive total loss).
• Penanggung menunjuk kontraktor dan mengawasi proses pembangunan kembali, sehingga memiliki kontrol atas biaya dan kualitas konstruksi.

Nilai ganti rugi yang diterima tertanggung tidak selalu sama dengan nilai kerugian penuhnya, karena dibatasi oleh beberapa faktor berikut:

1. Sum Insured (Harga Pertanggungan)
   • Nilai ganti rugi tidak dapat melebihi jumlah pertanggungan yang tercantum dalam polis, meskipun kerugian aktual lebih besar. Sum insured adalah batas maksimum kewajiban penanggung dalam satu kejadian.
2. Nilai Aktual Objek Pertanggungan (Actual Value / Market Value)
   • Berdasarkan prinsip indemnitas, ganti rugi tidak dapat melebihi nilai aktual objek yang rusak pada saat kerugian terjadi. Depresiasi akibat usia dan keausan (wear and tear) akan mengurangi nilai ganti rugi dari nilai penggantian baru.
3. Ketentuan Average (Klausula Rata-Rata)
   • Jika terjadi under-insurance (nilai pertanggungan lebih rendah dari nilai sebenarnya), average clause akan mengurangi ganti rugi secara proporsional. Tertanggung dianggap “menjadi penanggung sendiri” atas selisih yang tidak diasuransikan.
   • Rumus: Ganti Rugi = (Sum Insured / Nilai Sebenarnya) × Kerugian Aktual
4. Deductible / Risiko Sendiri / Franchise
   • Bagian pertama dari setiap klaim yang menjadi tanggungan tertanggung sendiri sesuai ketentuan polis. Deductible mengurangi jumlah bersih yang dibayarkan penanggung kepada tertanggung.
5. Kewajiban Salvage dan Subrogasi
   • Penanggung berhak atas nilai sisa (salvage) dari objek yang sudah mendapatkan ganti rugi penuh. Jika tertanggung menerima ganti rugi total (total loss), hak milik atas objek yang tersisa berpindah ke penanggung. Selain itu, hak subrogasi membatasi total pemulihan tertanggung — tertanggung tidak boleh mendapatkan pemulihan lebih dari nilai kerugian penuhnya, baik dari asuransi maupun dari pihak yang bertanggung jawab.

Beberapa jenis pertanggungan secara eksplisit memodifikasi atau menyimpang dari prinsip indemnitas murni untuk mengakomodasi kebutuhan tertanggung tertentu:

1. New for Old (Baru Menggantikan Lama)

• Dalam pertanggungan ini, penanggung mengganti objek yang rusak dengan barang baru yang setara tanpa memperhitungkan depresiasi akibat usia. Tertanggung mendapatkan kondisi yang lebih baik dari sebelum kerugian (objek baru vs objek lama yang sudah aus).
• Memodifikasi indemnitas karena ganti rugi melebihi nilai aktual objek.
• Umum diterapkan untuk: peralatan rumah tangga, elektronik, pakaian dalam asuransi jiwa/kecelakaan diri.

2. Agreed Value Policy (Polis Nilai yang Disepakati)

• Penanggung dan tertanggung menyepakati di awal nilai objek pertanggungan (agreed value), dan nilai inilah yang akan dibayarkan jika terjadi total loss — tanpa perlu perdebatan tentang nilai aktual pada saat klaim.
• Memodifikasi indemnitas karena nilai yang dibayarkan telah ditetapkan di muka, tidak bergantung pada nilai pasar aktual saat kerugian.
• Umum digunakan untuk: kapal (hull insurance), barang seni, koleksi antik, pesawat terbang.

3. First Loss Policy (Polis Kerugian Pertama)

• Tertanggung hanya mengasuransikan sebagian dari total nilai objeknya, berdasarkan keyakinan bahwa kerugian total (total loss) sangat tidak mungkin terjadi. Namun, average clause tidak diterapkan — sehingga jika kerugian sebagian terjadi, ganti rugi dibayarkan penuh hingga batas sum insured tanpa pengurangan proporsional.
• Memodifikasi indemnitas dengan meniadakan average clause.
• Contoh: Gudang senilai Rp 100 miliar hanya diasuransikan Rp 40 miliar (first loss). Jika terjadi klaim Rp 30 miliar, ganti rugi tetap Rp 30 miliar penuh (tidak dikurangi average).
• Cocok untuk: gudang yang isinya tidak mungkin terbakar seluruhnya sekaligus (misalnya gudang besi/baja).

4. Agreed Additional Cost / Additional Increased Cost of Working

• Merupakan perluasan (extension) dari pertanggungan standar yang menjamin biaya tambahan yang dikeluarkan tertanggung untuk mengurangi dampak kerugian (cost of working), seperti biaya sewa tempat darurat atau lembur karyawan, yang melebihi biaya operasional normal.
• Memodifikasi indemnitas dengan memasukkan komponen biaya yang tidak terkait langsung dengan nilai fisik objek yang rusak.

Reinstatement Value Clause yang diterbitkan oleh AAUI (Asosiasi Asuransi Umum Indonesia) memungkinkan tertanggung mendapatkan ganti rugi berdasarkan biaya penggantian/pembangunan kembali tanpa depresiasi. Berikut 5 pokok ketentuannya:

1. Dasar Penilaian Ganti Rugi Adalah Biaya Penggantian Baru (Replacement Cost New)
   • Ganti rugi dihitung berdasarkan biaya aktual yang diperlukan untuk membangun kembali atau mengganti objek yang rusak dengan objek baru yang sejenis, berkapasitas sama, dan menggunakan material setara — tanpa dikurangi depresiasi. Ini merupakan inti dari klausul ini yang membedakannya dari dasar indemnitas standar.
2. Kewajiban Mempertahankan Sum Insured pada Nilai Penggantian Penuh (Full Replacement Value)
   • Agar klausul ini berlaku secara penuh, tertanggung wajib memastikan bahwa sum insured selalu mencerminkan biaya penggantian baru yang penuh dan mutakhir. Jika sum insured lebih rendah dari biaya penggantian sesungguhnya (under-insured), average akan tetap diterapkan secara proporsional terhadap dasar reinstatement value.
3. Klaim Harus Diselesaikan secara Aktual (Actual Reinstatement Required)
   • Pembayaran ganti rugi atas dasar reinstatement value hanya dilakukan jika reinstatement benar-benar dilaksanakan — yaitu objek benar-benar diperbaiki, dibangun kembali, atau diganti. Jika tertanggung memilih tidak melakukan reinstatement, ganti rugi dikembalikan ke dasar indemnitas (nilai aktual setelah depresiasi).
4. Premi Lebih Tinggi dari Pertanggungan Standar
   • Karena dasar ganti rugi lebih tinggi (tanpa depresiasi), premi yang dibebankan untuk polis dengan Reinstatement Value Clause lebih tinggi dari premi polis standar (indemnity basis). Perbedaan premi ini mencerminkan tambahan eksposur yang ditanggung penanggung.
5. Tidak Berlaku untuk Objek yang Sudah Sangat Tua atau Obsolete
   • Klausul ini umumnya tidak dapat diterapkan untuk objek yang sudah sangat tua, sudah usang secara teknologi (obsolete), atau yang biaya pembaruannya tidak proporsional dengan manfaatnya. Dalam kasus seperti ini, penanggung berhak membatasi ganti rugi pada nilai aktual yang wajar.

Ketiganya adalah mekanisme yang menetapkan bagian kerugian yang menjadi tanggung jawab tertanggung sendiri, namun dengan cara kerja yang berbeda:

1. Excess / Risiko Sendiri (Self-Retained Amount)

• Excess adalah jumlah tertentu dari setiap klaim yang selalu menjadi tanggungan tertanggung, tidak peduli seberapa besar nilai klaimnya. Penanggung hanya membayar kerugian yang melebihi jumlah excess.
• Excess bersifat wajib (compulsory excess) atau dapat dipilih tertanggung untuk mendapatkan diskon premi (voluntary excess).
• Contoh: Excess Rp 5 juta. Klaim Rp 30 juta → tertanggung menanggung Rp 5 juta, penanggung membayar Rp 25 juta. Klaim Rp 3 juta → tertanggung menanggung Rp 3 juta penuh, penanggung tidak membayar apapun.

2. Deductible

• Dalam konteks internasional, deductible sering digunakan secara sinonim dengan excess. Namun dalam beberapa konvensi, deductible merujuk pada jumlah yang dipotong dari nilai klaim sebelum pembayaran, mirip mekanisme excess — yaitu jumlah tetap yang selalu dipotong dari setiap klaim.
• Contoh: Deductible Rp 10 juta. Klaim Rp 50 juta → dibayar Rp 40 juta.

3. Franchise

• Franchise adalah ambang batas minimum (threshold): jika nilai klaim di bawah jumlah franchise, penanggung tidak membayar sama sekali. Namun jika nilai klaim sama dengan atau melebihi jumlah franchise, penanggung membayar seluruh nilai klaim — tidak ada pemotongan.
• Contoh: Franchise Rp 5 juta. Klaim Rp 4 juta → tidak dibayar. Klaim Rp 6 juta → dibayar penuh Rp 6 juta (bukan Rp 1 juta).

Aspek	Excess	Deductible	Franchise
Cara kerja	Dipotong dari setiap klaim	Dipotong dari setiap klaim	Ambang batas: di bawahnya tidak dibayar, di atasnya dibayar penuh
Klaim kecil	Sebagian ditanggung tertanggung	Sebagian ditanggung tertanggung	Tidak dibayar sama sekali
Klaim besar	Dibayar setelah dikurangi excess	Dibayar setelah dikurangi deductible	Dibayar penuh jika melewati franchise

Average condition (ketentuan rata-rata / klausula rata-rata) adalah ketentuan dalam polis asuransi yang menyatakan bahwa jika nilai pertanggungan (sum insured) lebih rendah dari nilai sebenarnya objek pertanggungan pada saat kerugian (under-insurance), maka ganti rugi yang dibayarkan akan dikurangi secara proporsional sesuai rasio antara sum insured dan nilai sebenarnya.

Dasar pemikirannya: tertanggung yang mengasuransikan objeknya di bawah nilai sebenarnya secara efektif “bertindak sebagai penanggung sendiri” atas selisih yang tidak diasuransikan, sehingga harus ikut menanggung kerugian secara proporsional.

Rumus Average: Ganti Rugi = (Sum Insured / Nilai Sebenarnya) × Kerugian Aktual

Contoh Perhitungan:

Komponen	Nilai
Nilai sebenarnya bangunan	Rp 2.000.000.000
Sum insured dalam polis	Rp 1.200.000.000
Kerugian aktual akibat kebakaran	Rp 800.000.000

Rasio average = Rp 1.200.000.000 / Rp 2.000.000.000 = 60%

Ganti Rugi = 60% × Rp 800.000.000 = Rp 480.000.000

Meskipun nilai klaim Rp 800 juta lebih kecil dari sum insured Rp 1,2 miliar, tertanggung hanya mendapatkan ganti rugi Rp 480 juta — menanggung sendiri kekurangan Rp 320 juta akibat under-insurance.

Catatan Penting:

• Average tidak berlaku pada First Loss Policy (salah satu alasan utama tertanggung memilih jenis pertanggungan ini)
• Average juga tidak berlaku jika polis menggunakan Agreed Value yang telah ditetapkan di awal

Definisi Subrogasi:

Subrogasi adalah hak penanggung — setelah membayar ganti rugi kepada tertanggung — untuk menggantikan posisi tertanggung (step into the shoes of the insured) dalam menuntut ganti rugi dari pihak ketiga yang bertanggung jawab atas kerugian tersebut. Tujuan subrogasi adalah mencegah tertanggung mendapatkan pemulihan ganda (double recovery) — yaitu menerima ganti rugi dari asuransi sekaligus mendapatkan kompensasi dari pihak yang bertanggung jawab.

Sumber Timbulnya Subrogasi menurut Hukum Inggris:

Dalam hukum Inggris (common law), subrogasi timbul dari tiga sumber:

1. Kontrak (Contract) — Hak subrogasi dapat secara eksplisit dicantumkan dalam polis asuransi
2. Hukum Adat / Ekuitas (Equity) — Berdasarkan prinsip unjust enrichment: tidak adil jika tertanggung mendapatkan pemulihan melebihi kerugian aktualnya
3. Statute (Undang-Undang) — Beberapa undang-undang secara eksplisit mengatur hak subrogasi penanggung

---

Ketentuan dalam KUHD Pasal 284:

Pasal 284 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD) menyatakan bahwa penanggung yang telah membayar kerugian benda yang dipertanggungkan menggantikan hak-hak (subrogate) tertanggung terhadap pihak ketiga yang telah menyebabkan kerugian tersebut, hingga sebesar jumlah yang telah dibayarkan oleh penanggung.

---

Ketentuan Subrogasi dalam PSAKBI:

PSAKBI secara eksplisit mengatur hak subrogasi penanggung:

• Setelah penanggung membayar klaim, tertanggung wajib menyerahkan seluruh hak tuntutannya kepada penanggung terhadap pihak ketiga yang bertanggung jawab atas kerugian
• Tertanggung dilarang melakukan tindakan apapun yang dapat merugikan atau mengurangi hak subrogasi penanggung
• Jika tertanggung telah menerima kompensasi dari pihak ketiga sebelum klaim asuransi diselesaikan, nilai kompensasi tersebut akan diperhitungkan dalam penentuan ganti rugi

Subrogation Waiver (Pengabaian Hak Subrogasi) adalah klausul yang secara eksplisit menyatakan bahwa penanggung melepaskan (waive) hak subrogasinya terhadap pihak tertentu yang disebutkan dalam klausul tersebut, meskipun pihak tersebut bertanggung jawab atas atau berkontribusi terhadap terjadinya kerugian.

Tanpa klausul ini, penanggung yang telah membayar klaim berhak menuntut pihak yang bertanggung jawab. Dengan adanya klausul ini, hak tersebut secara sukarela dilepaskan.

Fungsi dan Alasan Penggunaan Subrogation Waiver:

1. Melindungi Hubungan Bisnis Tertanggung dengan Pihak Ketiga
   • Sering digunakan dalam hubungan antara perusahaan induk (holding company) dengan anak perusahaan (subsidiary), atau antara penyewa (tenant) dengan pemilik gedung. Tanpa waiver, penanggung dapat menuntut pihak yang memiliki hubungan bisnis penting dengan tertanggung, yang dapat merusak hubungan tersebut.
   • Contoh: Penyewa mengasuransikan barangnya di gedung sewaan. Kebakaran terjadi akibat kelalaian pemilik gedung. Tanpa waiver, penanggung dapat menuntut pemilik gedung. Dengan waiver, hak ini dilepaskan demi menjaga hubungan sewa.
2. Dipersyaratkan dalam Kontrak Komersial
   • Banyak kontrak sewa, kontrak konstruksi, dan perjanjian komersial mensyaratkan adanya subrogation waiver sebagai bagian dari ketentuan asuransi.
3. Dampak terhadap Premi
   • Karena penanggung kehilangan hak untuk memulihkan sebagian biaya klaim melalui subrogasi, subrogation waiver dapat mengakibatkan kenaikan premi atau ditolak oleh penanggung jika potensi recovery-nya signifikan.

Definisi Kontribusi:

Kontribusi adalah prinsip yang menyatakan bahwa jika suatu objek dipertanggungkan kepada dua atau lebih penanggung atas risiko yang sama, maka masing-masing penanggung hanya bertanggung jawab atas bagiannya secara proporsional dari total kerugian — dan penanggung yang telah membayar lebih dari bagiannya berhak menuntut kontribusi dari penanggung lainnya. Tujuannya adalah mencegah tertanggung mendapatkan ganti rugi melebihi kerugian aktualnya.

Syarat-syarat Timbulnya Hak Kontribusi:

1. Terdapat dua polis atau lebih yang menjamin objek pertanggungan yang sama
2. Polis-polis tersebut menjamin risiko yang sama (same peril)
3. Polis-polis tersebut menjamin kepentingan yang sama (same insurable interest)
4. Polis-polis tersebut menjamin objek yang sama
5. Semua polis berlaku (in force) pada saat yang sama ketika kerugian terjadi

Ketentuan Pertanggungan Rangkap (Double Insurance) menurut PSAKBI:

PSAKBI mengatur pertanggungan rangkap sebagai berikut:

• Tertanggung wajib memberitahukan kepada penanggung jika objek yang sama telah atau akan dipertanggungkan kepada penanggung lain
• Dalam hal terjadi pertanggungan rangkap, masing-masing penanggung berkontribusi secara proporsional sesuai dengan sum insured yang ditanggungnya
• Tertanggung tidak berhak mendapatkan ganti rugi melebihi nilai kerugian aktualnya — prinsip indemnitas tetap berlaku

Contoh Perhitungan Kontribusi:

Penanggung	Sum Insured	Proporsi
Penanggung A	Rp 600 juta	60%
Penanggung B	Rp 400 juta	40%
Total	Rp 1 miliar	100%

Kerugian aktual: Rp 500 juta

• Penanggung A membayar: 60% × Rp 500 juta = Rp 300 juta
• Penanggung B membayar: 40% × Rp 500 juta = Rp 200 juta

Market Agreement adalah kesepakatan bersama yang dibuat antar perusahaan asuransi dalam suatu pasar asuransi untuk mengatur cara penyelesaian klaim dalam situasi pertanggungan rangkap (double insurance) secara praktis dan efisien, tanpa harus melalui perhitungan proporsional formal yang kompleks untuk setiap klaim.

Latar Belakang: Penerapan prinsip kontribusi secara matematis yang ketat memerlukan koordinasi intensif antar penanggung untuk setiap kasus double insurance — proses yang lambat, mahal, dan tidak efisien. Market agreement hadir sebagai solusi praktis.

Mekanisme Market Agreement:

1. “Knock-for-Knock Agreement”
   • Model paling umum: masing-masing penanggung menanggung klaimnya sendiri tanpa menuntut kontribusi dari penanggung lain — terlepas dari siapa yang secara hukum bertanggung jawab. Ini menyederhanakan penyelesaian klaim dan mengurangi biaya administrasi.
   • Dalam jangka panjang, asumsinya adalah bahwa beban klaim akan seimbang antar penanggung.
2. Penanggung yang Pertama Ditunjuk Membayar Penuh (First Insurer Pays)
   • Berdasarkan kesepakatan tertentu, penanggung pertama yang dikontak tertanggung membayar klaim secara penuh, kemudian melakukan recovery dari penanggung lain melalui mekanisme kontribusi yang telah disepakati secara internal.

Manfaat Market Agreement:

• Mempercepat penyelesaian klaim bagi tertanggung
• Mengurangi biaya administrasi penyelesaian kontribusi antar penanggung
• Menciptakan kepastian dan konsistensi dalam penanganan kasus double insurance
• Meminimalkan sengketa antar penanggung

Ketentuan Fraudulent Report dalam PSAKBI:

PSAKBI secara tegas menyatakan bahwa jika tertanggung atau siapapun yang bertindak atas namanya membuat laporan klaim yang tidak benar, mengandung kebohongan, atau dilebih-lebihkan (fraudulent / exaggerated claim), maka penanggung berhak menolak seluruh klaim — termasuk bagian klaim yang mungkin sah dan dapat dibuktikan.

Prinsip ini dikenal sebagai “fraud unravels all” — sekali terbukti ada unsur kecurangan, seluruh klaim gugur, bukan hanya bagian yang tidak jujur.

Hal-hal yang Dapat Menyebabkan Hilangnya Hak Ganti Rugi:

1. Pembuatan Laporan Klaim yang Tidak Benar atau Dilebih-lebihkan (Fraudulent / Exaggerated Claim)
   • Mendeskripsikan kerugian melebihi yang sebenarnya terjadi, memalsukan bukti, atau mengklaim kerugian yang tidak benar-benar terjadi.
2. Penggunaan Dokumen Palsu atau yang Dimanipulasi
   • Menyerahkan dokumen pendukung klaim yang dipalsukan: nota pembelian palsu, laporan polisi yang direkayasa, sertifikat yang dimanipulasi.
3. Penyembunyian Fakta Material (Concealment of Material Facts)
   • Tidak mengungkapkan informasi penting yang relevan dengan klaim — misalnya menyembunyikan fakta bahwa kerugian terjadi akibat kelalaian berat tertanggung sendiri, atau tidak melaporkan double insurance yang ada.
4. Pelanggaran Kewajiban Pasca-Kerugian (Breach of Post-Loss Obligations)
   • Gagal melaporkan kerugian dalam batas waktu yang ditentukan, mengubah atau membersihkan lokasi kerugian sebelum pemeriksaan, atau tidak kooperatif dalam proses investigasi klaim.
5. Kerugian yang Disebabkan oleh Tindakan Disengaja Tertanggung (Wilful Act)
   • Kerugian yang sengaja ditimbulkan oleh tertanggung sendiri atau atas instruksinya (arson, perusakan disengaja) tidak dapat diklaim, karena bertentangan dengan prinsip fortuitous yang mendasari asuransi.

Ex-gratia payment (dari bahasa Latin: “karena kemurahan hati”) adalah pembayaran yang dilakukan oleh penanggung kepada tertanggung tanpa adanya kewajiban hukum atau kontraktual untuk melakukannya — yaitu pembayaran yang diberikan secara sukarela meskipun secara teknis klaim tidak memenuhi syarat untuk dibayar berdasarkan ketentuan polis.

Pembayaran ex-gratia bukan merupakan pengakuan kewajiban (admission of liability) — penanggung secara eksplisit menyatakan bahwa pembayaran dilakukan atas kebijaksanaan (discretion) penanggung, bukan karena kewajiban.

Alasan Komersial di Balik Ex-Gratia Payment:

1. Menjaga Hubungan dengan Nasabah Bernilai Tinggi (Client Relationship Management)
   • Untuk nasabah korporat yang strategis dengan portofolio bisnis besar, penolakan klaim yang secara teknis valid dari perspektif nasabah dapat merusak hubungan bisnis jangka panjang yang nilainya jauh melebihi nilai klaim itu sendiri. Ex-gratia menjadi “investasi” dalam mempertahankan bisnis.
2. Menghindari Reputasi Negatif dan Publisitas Buruk
   • Penolakan klaim yang dianggap tidak adil oleh masyarakat atau media — meskipun secara teknis benar — dapat menciptakan persepsi negatif tentang perusahaan asuransi. Ex-gratia dapat mencegah publisitas buruk yang biayanya jauh lebih besar dari nilai klaim.
3. Pertimbangan Kemanusiaan (Compassionate Grounds)
   • Dalam kasus di mana penolakan klaim akan menimbulkan kesulitan finansial yang serius bagi tertanggung yang mengalami musibah — meskipun klaim secara teknis tidak valid — penanggung mungkin memilih membayar ex-gratia sebagai bentuk kepedulian sosial.
4. Menghindari Biaya Litigasi
   • Jika tertanggung berencana menempuh jalur hukum atas penolakan klaim, biaya litigasi yang panjang mungkin melebihi nilai ex-gratia yang dibayarkan. Penyelesaian ex-gratia lebih efisien secara biaya.

Aspek	Litigasi (Pengadilan)	Arbitrase
Forum	Pengadilan negeri yang ditunjuk berdasarkan yurisdiksi	Panel arbiter yang dipilih para pihak
Hakim	Hakim negeri (PNS, tidak selalu ahli asuransi)	Arbiter yang dipilih — dapat merupakan ahli industri
Kerahasiaan	Sidang bersifat terbuka untuk umum (public)	Proses bersifat rahasia (confidential)
Waktu	Lama — bisa bertahun-tahun hingga inkracht	Lebih cepat — umumnya 6–12 bulan
Biaya	Biaya awal rendah (biaya pengadilan), namun total biaya tinggi karena proses panjang	Biaya awal lebih tinggi, namun total lebih efisien
Banding	Tersedia beberapa tingkat banding	Terbatas — putusan arbitrase bersifat final dan mengikat
Preseden	Putusan menciptakan yurisprudensi	Tidak menciptakan preseden publik

Keuntungan Arbitrase bagi Perusahaan Asuransi:

1. Kerahasiaan (Confidentiality) — Proses dan putusan arbitrase bersifat rahasia, sehingga sengketa klaim tidak menjadi berita publik yang dapat merusak reputasi perusahaan.

2. Keahlian Arbiter (Expert Adjudicator) — Para pihak dapat memilih arbiter yang merupakan praktisi atau ahli industri asuransi, sehingga sengketa teknis dapat diselesaikan oleh orang yang benar-benar memahami industri.

3. Kecepatan dan Efisiensi — Proses arbitrase umumnya jauh lebih cepat dari litigasi, mengurangi ketidakpastian dan biaya yang berkepanjangan.

4. Kepastian Finality — Putusan arbitrase bersifat final dan mengikat, mengurangi risiko sengketa berkepanjangan melalui banding berganda.

5. Fleksibilitas Prosedural — Para pihak dapat menyepakati prosedur yang disesuaikan dengan kompleksitas sengketa, memberikan fleksibilitas yang tidak tersedia dalam litigasi formal.

Alternative Dispute Resolution (ADR) adalah mekanisme penyelesaian sengketa di luar pengadilan (out-of-court settlement) yang dirancang untuk menyelesaikan perselisihan secara lebih cepat, efisien, hemat biaya, dan kurang adversarial dibandingkan litigasi formal. ADR mencakup berbagai metode yang melibatkan pihak ketiga netral untuk membantu para pihak mencapai penyelesaian.

Di Indonesia, ADR dalam industri keuangan — termasuk asuransi — difasilitasi antara lain melalui LAPS SJK (Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan).

Tiga Bentuk ADR:

1. Mediasi (Mediation)

• Seorang mediator netral membantu para pihak yang bersengketa untuk berkomunikasi dan bernegosiasi guna mencapai kesepakatan yang dapat diterima oleh kedua belah pihak. Mediator tidak memutuskan siapa yang benar atau salah — ia hanya memfasilitasi dialog dan membantu mengidentifikasi titik-titik kesepakatan.
• Kesepakatan mediasi bersifat sukarela — jika tidak tercapai, para pihak bebas menempuh jalur lain.
• Keunggulan: Proses paling cepat dan paling murah; menjaga hubungan bisnis para pihak.

2. Mini-trial

• Prosedur informal di mana para pihak menyajikan versi ringkas kasusnya (abbreviated case presentation) di hadapan perwakilan senior masing-masing pihak (biasanya eksekutif yang memiliki wewenang mengambil keputusan) dan seorang penasehat netral.
• Setelah presentasi singkat, para eksekutif senior mencoba bernegosiasi untuk mencapai penyelesaian berdasarkan pemahaman yang lebih utuh tentang posisi masing-masing. Jika gagal, penasehat netral dapat memberikan opini tidak mengikat tentang kemungkinan hasil jika kasus dibawa ke pengadilan.
• Keunggulan: Memberikan gambaran realistis tentang kekuatan masing-masing posisi hukum, mendorong penyelesaian damai.

3. Expert Appraisal / Penilaian Ahli

• Seorang ahli independen (independent expert) yang memiliki keahlian teknis khusus di bidang yang dipersengketakan ditunjuk untuk memberikan penilaian atau pendapat yang mengikat (binding) tentang suatu aspek teknis dari sengketa.
• Berbeda dari mediator, expert appraiser mengambil keputusan substantif tentang nilai kerugian, penyebab teknis kerusakan, atau aspek teknis lainnya yang menjadi inti sengketa.
• Contoh dalam asuransi: Expert appraiser ditunjuk untuk menentukan nilai pasar wajar dari objek yang hilang atau rusak, ketika tertanggung dan penanggung berbeda pendapat tentang nilai kerugian.

LAPS SJK (Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan):

LAPS SJK adalah lembaga yang dibentuk berdasarkan regulasi OJK untuk menyediakan layanan penyelesaian sengketa di luar pengadilan bagi konsumen sektor jasa keuangan — termasuk asuransi. LAPS SJK menyediakan layanan mediasi, adjudikasi, dan arbitrase.

Ketentuan dalam Polis Standar AAUI:

Polis-polis standar yang diterbitkan berdasarkan panduan AAUI umumnya mencantumkan klausul penyelesaian sengketa yang:

1. Mengutamakan penyelesaian musyawarah mufakat (amicable settlement) sebagai langkah pertama
2. Jika musyawarah gagal, para pihak dapat membawa sengketa ke LAPS SJK atau lembaga ADR yang disepakati bersama
3. Jika ADR juga tidak menghasilkan penyelesaian, baru dapat ditempuh jalur arbitrase atau pengadilan sesuai yurisdiksi yang disepakati

Ketentuan dalam PSAKBI:

PSAKBI mengatur penyelesaian sengketa sebagai berikut:

• Sengketa yang timbul dari polis ini diselesaikan terlebih dahulu melalui musyawarah dan mufakat antara penanggung dan tertanggung
• Jika musyawarah gagal dalam jangka waktu tertentu, sengketa diselesaikan melalui Badan Arbitrase yang telah disepakati — dalam praktik saat ini merujuk pada LAPS SJK atau BANI (Badan Arbitrase Nasional Indonesia)
• Putusan arbitrase bersifat final dan mengikat kedua belah pihak
• Biaya arbitrase ditentukan berdasarkan peraturan lembaga arbitrase yang digunakan

Keunggulan LAPS SJK untuk Konsumen Asuransi:

• Layanan gratis atau berbiaya rendah bagi konsumen individu
• Proses lebih cepat dan sederhana dibanding pengadilan
• Arbiter/mediator memiliki keahlian di sektor jasa keuangan
• Putusan adjudikasi LAPS SJK mengikat perusahaan asuransi (anggota LAPS SJK), meskipun konsumen tetap berhak menolak dan menempuh jalur lain

PSAKBI mengatur mekanisme penghentian pertanggungan (termination of policy) yang dapat dilakukan oleh kedua belah pihak — penanggung maupun tertanggung — dengan prosedur dan konsekuensi yang berbeda:

A. Penghentian oleh Penanggung:

1. Prosedur: Penanggung wajib memberikan pemberitahuan tertulis (written notice) kepada tertanggung atau pialang asuransi — PSAKBI umumnya menetapkan periode pemberitahuan minimum 7 (tujuh) hari kalender sebelum tanggal penghentian efektif.

2. Konsekuensi Premi: Penanggung wajib mengembalikan premi yang belum terpakai secara pro rata temporis — yaitu proporsional berdasarkan sisa waktu pertanggungan yang belum berjalan sejak tanggal penghentian efektif hingga tanggal berakhirnya polis semula.

3. Alasan yang Memungkinkan Penanggung Menghentikan Polis: Perubahan material pada risiko yang tidak disetujui penanggung, non-pembayaran premi (dalam ketentuan tertentu), atau perubahan kepemilikan objek pertanggungan.

---

B. Penghentian oleh Tertanggung:

1. Prosedur: Tertanggung wajib menyampaikan permintaan penghentian secara tertulis kepada penanggung, yang kemudian memproses penghentian dan pengembalian premi.

2. Konsekuensi Premi: Pengembalian premi kepada tertanggung dihitung berdasarkan short period rate (tarif jangka pendek) — bukan pro rata. Short period rate memberikan pengembalian lebih kecil dari proporsi sisa waktu pertanggungan, karena penanggung telah mengeluarkan biaya akuisisi dan administrasi yang tidak dapat dipulihkan ketika polis dibatalkan lebih awal.

Contoh Perbandingan:

Metode Penghentian	Dasar Pengembalian Premi	Hasil bagi Tertanggung
Oleh Penanggung	Pro rata temporis	Lebih menguntungkan tertanggung
Oleh Tertanggung	Short period rate	Lebih kecil dari pro rata

Catatan Penting:

• Penghentian polis tidak menghapus kewajiban penanggung atas klaim yang sudah terjadi sebelum tanggal penghentian efektif — klaim tersebut tetap harus diselesaikan
• Jika penghentian dipicu oleh perubahan kepemilikan objek pertanggungan (misalnya penjualan bangunan), polis otomatis berakhir kecuali ada penyesuaian dan persetujuan dari penanggung untuk melanjutkan pertanggungan atas nama pemilik baru